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Caso clinico 15: Difetto Interventricolare (DIV)

Calciatore amatoriale di 25 anni si reca in studio per l’annuale visita d’idoneità agonistica. Il tracciato Elettrocardiografico risulta norma. All’esame obiettivo però è possibile apprezzare all’auscultazione un soffio olosistolico. Il soffio olosistolico cioè un tipico rumore aggiunto che si avverte oltre al classico “Tum – Tum” percepibile normalmente con l’auscultazione che sta a indicare che il cuore ha un “difetto di fabbrica”.

 

Auscultazione di Cuore normale:                TUM ------------------ TUM

Auscultazione di Soffio olosistolico:           TUM schhhhhhhhhh TUM

 

Il paziente riferisce che alla nascita gli era stato riscontrato effettivamente un “difetto di fabbrica” del cuore noto come difetto interatriale (DIV). Il paziente è stato valutato da vari cardiologi e cardiochirurghi ed si era ritenuto opportuno non intervenire chirurgicamente in quanto gli esami strumentali a si era sottoposto avevano evidenziato un DIV di lieve entità. Ma l’entità del soffio mi lascia perplesso e decido quindi di sottoporre il paziente ad ecocardiogramma di cui riporto alcune immagini:

 

Fig. 1: Evidente Shunt Sn – Dx in quattro camere.

 

 

 Fig. 2: Lo stesso Shunt in asse corto.

 

 

Fig. 3: Rappresentazione dello Shunt con Doppler continuo.





Fig. 4: Asse lungo

Lo Shunt (cioè il passaggio anomalo di sangue dal ventricolo sn. a quello dx.) è ben evidenziabile con l’ecocardiogramma e non sembra certo di lieve entità come descritto nei precedenti esami.

In considerazione delle buone condizioni cliniche del paziente e dell’assenza di anomalie delle camere di dx decido di dare un’idoneità annuale ma con obbligo di ecocardiogramma sempre a cadenza annuale.

 

Commento al caso clinico

 

Il DIV  è una malformazione cardiaca caratterizzata dalla incompleta chiusura del setto interventricolare. Colpisce 2 – 4 persone su 1000 nati vivi. Tale difetto  può localizzarsi in tre punti diversi:

 

- al di sotto delle valvole polmonare ed aortica;

- nella porzione membranosa del setto (Pars membranacea);

- nella porzione muscolare (Pars Muscolaris).

 

Il DIV può presentarsi in due diverse forme:

1)       isolata (generalmente si chiude spontaneamente entro il terzo anno di vita o più raramente versp i 10-12 anni).

2)       associata ad altre malformazioni cardiache (stenosi dell'arteria polmonare, atresie valvolari).

 

Da un punto di vista emodinamico si osservano:

 

1- DIV di lieve entità (il cosidetto MORBO DI ROGER che presenta una differenza pressoria tra i due ventricoli ma con minimo flusso sistolico);

2- DIV di media entità che danno iperafflusso polmonare;

3- DIV di severa entità che oltre all’iperafflusso polmonare danno anche infezioni polmonari ricorrenti e rallentato sviluppo fisico.

 

Il reperto auscultatori classico consiste in un soffio olosistolico (mesocardico, a sinistra dello sterno, nel III e IV spazio intercostale) associato a un "fremito" sistolico rilevabile con la palpazione (nella zona parasternale inferiore sinistra) e generalmente uno sdoppiamento fisso del II tono.

 

Le indagini diagnostiche prevedono l'ECG, la radiografia del torace, l'ecocardiografia con eco color doppler.

 

Il dilemma sorge quando un paziente con DIV vuole effettuare attività agonistica.

 

1- il DIV di lieve entità se non associato ad altre malformazioni non controindica alcuna attività sportiva agonistica.

2- i DIV medio-ampi già corretti chirurgicamente vanno valutati singolarmente con i vari esami strumentali.

 

Un criterio assoluto di non idoneità in caso di DIV residuo è la persistenza di ipertensione polmonare, alterata funzionalità e dimensione del ventricolo sn e segni di sovraccarico sulle cavità dx.

Personalmente ritengo che se l’ecocardiogramma mostra normali dimensioni delle camere cardiache e non sono presenti segni di sovraccarico funzionale si può concedere l’idoneità per tutte le attività sportive.

 Dr. Marco Moretti

 

 
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